Diario Médico: Artrosis de rodilla: ¿Cuándo hay que operar?

Enviado por reumatologia el Jue, 12/29/2022 - 22:41.

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Dos pacientes con la misma clínica podrían necesitar un tratamiento diferente dependiendo de su edad y su índice de masa corporal, indica un estudio

La decisión de colocar una prótesis de rodilla no siempre es objetiva.

Investigadores de la unidad de investigación BCN MedTech de la Universidad Pompeu Fabra (UPF), del IMIM-Hospital del Mar y del Hospital del Mar, todos de Barcelona, han estudiado la relación entre las opciones de tratamiento clínico para la artrosis de rodilla y la funcionalidad, la velocidad y las fuerzas que intervienen en la marcha de cada paciente. Los resultados revelan que dos pacientes con la misma clínica podrían necesitar un tratamiento diferente dependiendo de su edad y su índice de masa corporal.

"Este estudio muestra que la vía de manejo médico para pacientes demográficos, antropométricos y radiográficamente comparables se relaciona principalmente con la funcionalidad reducida de los sujetos seleccionados para someterse a reemplazo total de rodilla (TKR). Este resultado se puede evaluar fácilmente en las clínicas, ayudando a los médicos a estandarizar el proceso de toma de decisiones en diferentes hospitales. Sin embargo, los resultados sugieren que la edad, el IMC (índice de masa corporal) y el sexo son factores de confusión en las decisiones de tratamiento, impidiendo la descripción de un umbral fijo que permita discriminar entre el tipo de terapia", explican los autores en el artículo en Frontiers of Bioengineering and Biotechnology .

"Los factores mecánicos se limitan a los momentos articulares e interactúan con la edad y el IMC. Diferentes momentos pueden estar relacionados con las diferentes posiciones de las articulaciones y, por lo tanto, diferentes puntos de contacto a nivel del cartílago. Estos datos deberían ser evaluados en futuros estudios, junto con la cinemática de los sujetos, para verificar la rigidez de estos pacientes (Zeni y Higginson, 2009) y la relación con el dolor percibido", añaden.

Deterioro del cartílago articular

Según ha informado la UPF hoy, la artrosis es una enfermedad crónica que se caracteriza por el deterioro del cartílago articular. Este deterioro se manifiesta clínicamente por dolor, rigidez y pérdida de movilidad. Los datos del informe de la Organización Mundial de la Salud y del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud, el Global Burden of Disease 2019, muestran que la prevalencia es tres veces mayor en mujeres que en hombres y que se incrementa con la edad y con el peso de la persona, entre otros factores.

Las terapias biológicas (no siempre accesibles) cambian el curso de la enfermedad reumatológica

La artrosis es responsable del 1-3% de los años vividos con discapacidad generados. En España, la prevalencia de la artrosis sintomática es del 29,35% y de la artrosis de rodilla del 13,83%, según datos del estudio EPISER2016 llevado a cabo por la Sociedad Española de Reumatología, siendo la rodilla la articulación la más afectada.

No existe en este momento un tratamiento que permita regenerar el cartílago de las rodillas degradadas por la artrosis, por lo que la solución para quienes sufren esta enfermedad pasa por tratamientos conservadores que intentan limitar el dolor y mejorar la función de la articulación, o por tratamientos que implican pasar por el quirófano para un reemplazo total de rodilla (prótesis de rodilla).

"El remplazo total de rodilla no está exento de riesgo y de complicaciones para el paciente", explican Jordi Monfort y Joan Carles Monllau, ambos a cargo del estudio clínico asociado a la investigación, del Hospital del Mar.

La decisión de colocar una prótesis de rodilla no siempre es objetiva. La radiología es un método para confirmar el diagnóstico y clasificar la severidad del daño, no para decidir el tratamiento. Monllau precisa que "la decisión quirúrgica se basa en el dolor, déficit funcional y expectativas del paciente".

Como consecuencia, el número de reemplazos de rodilla puede variar bastante según el hospital, la región y el tipo de sistema sanitario (público o privado) en el cual una persona está siendo atendida. Los autores del estudio resaltan que esta situación pone en evidencia la poca robustez y la subjetividad de una decisión clínica de tal importancia.

Definir con criterios objetivos quién necesita una prótesis de rodilla o quién se beneficiaría más de utilizar un tratamiento conservador, no es algo fácil de hacer. "Cada persona es única y en la degradación del cartílago pueden influir el estilo de vida y la biomecánica del cuerpo, entre muchas otras cosas", explica Simone Tassani, investigador posdoctoral del Departamento de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (DTIC) de la UPF y primer autor del estudio. "Incluso la forma de percibir el dolor y cómo se vive ese dolor, hará que dos pacientes con grados de artrosis aparentemente similares prefieran distintos tratamientos", continúa Tassani.

"Tratar una articulación y tratar el dolor que se percibe pueden llegar a ser dos cosas muy diferentes, y vale la pena intentar descifrar de la forma más objetiva posible si el remplazo total de rodilla es preferible a un tratamiento conservador", manifiesta Jérôme Noailly, investigador principal del estudio en la UPF, junto con Miguel Ángel González Ballester, investigador ICREA y también de la UPF, ambos miembros de BCN MedTech.

Por su parte, Monfort, jefe del grupo de Investigación celular en Inflamación y Cartílago en el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM-Hospital del Mar), precisa que el dolor debido a la sensibilización del sistema nervioso central, por ejemplo, no se resuelve mediante los tratamientos tradicionales de la artrosis, incluyendo la cirugía.

Exploración no invasiva y objetiva

Para evaluar si es posible detectar, mediante una exploración no invasiva y objetiva, qué tratamiento sería el más adecuado para cada paciente, los investigadores de la UPF y del IMIM-Hospital del Mar utilizaron conceptos de biomecánica funcional. Estudiaron la relación entre la elección de un determinado tratamiento, y la funcionalidad, la velocidad y las fuerzas que intervienen en la marcha. "Quisimos observar la funcionalidad mediante un análisis sencillo, que fuera sostenible y reproducible de una forma relativamente sencilla", precisa Tassani.

En estudio participaron 87 pacientes divididos por sexo, edad (entre 60 y 67 y entre 68 y 75 años) e índice de masa corporal (no obesos, BMI <30 y obesos, BMI> 30). Siguiendo criterios clínicos, los pacientes fueron remitidos por los médicos para seguir o bien un tratamiento conservador o bien colocarse una prótesis de rodilla. Se distribuyeron en dos grupos equilibrados. Todas las exploraciones clínicas y biomecánicas se realizaron antes del tratamiento.

En el laboratorio de biomecánica de la UPF, los investigadores calcularon la carga efectiva a nivel de la rodilla, mediante un proceso inverso que usa el registro de las fuerzas de reacción que ejerce cada pie sobre el suelo, y el registro del movimiento de todas las articulaciones de la pierna. También se midieron a cámara lenta el tiempo que cada paciente necesitaba para dar un paso, el tiempo que cada paciente permanecía con los dos pies apoyados en el suelo y la velocidad promedio de un ciclo de la marcha.

El estudio evidenció que algunas variables son buenos indicadores que reflejan la decisión de recibir una prótesis o no. "Aquellos pacientes que daban un paso más lentamente, pasaban más tiempo con los dos pies en tierra y cuya velocidad era más baja, fueron a los que más frecuentemente se indicó un reemplazo de rodilla", dice Tassani. "Nuestros resultados sugieren que la funcionalidad es mejor candidata que las fuerzas mecánicas para ayudar a decidir quién necesita o no una prótesis".

Propuesta: un estudio clínico ampliado

Noailly resalta que este resultado es muy alentador: "Se tendría que confirmar con un estudio clínico ampliado, pero ya muestra una significación estadística y sugiere que el análisis de movimiento podría ayudar a los médicos a priorizar un tratamiento conservador o no. La decisión para el tratamiento de la artrosis se libraría, en parte, de la compleja interpretación del dolor, ya que este es un síntoma que debe diagnosticarse con más precisión para ser tratado de forma separada y específica".

No obstante, los resultados también muestran que la edad debe entrar en la ecuación. En los grupos jóvenes, aquellos que necesitarían una prótesis tardan mucho más en dar un paso que a los que se indican un tratamiento conservador. Sin embargo, esa diferencia se atenúa en los grupos de más edad.

Finalmente, la UPF en su información destaca la posible influencia de la dimensión emocional en el tiempo que un paciente permanece con ambos pies en el suelo cuando camina. Una persona que se siente más insegura tiende a alargar este tiempo. Estudiar el componente emocional (p.e., cómo vive cada paciente el dolor, el miedo a éste, o el miedo a caer), podría ser un futuro tema de investigación.

Este estudio fue realizado con el apoyo del Gobierno a través del proyecto HOLOA (Clinical and virtual examination of patients for holistic and objective description of the osteoarthritis progression mechanisms - DPI2016-80283- C2-1/2-R), los fondos Ramon y Cajal (RYC-2015-18888) y la Unidad de Excelencia María de Maeztu Data-Driven-Knowledge Extraction (MDM-2015-0502) del DTIC-UPF.